 |
|
ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В РАБОТЕ С ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНОЙ СФЕРОЙ ПОДРОСТКОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
А. А. Коваль-Зайцев,
НЦПЗ, Москва, Россия,
koval-zaitsev@mail.ru,
В. С. Бритова,
НЦПЗ, Москва, Россия,
vsbritova@gmail.com
Введение
Около 5 % населения России нуждаются в специализированной профессиональной помощи в связи с разного рода психиатрическими заболеваниями. Некоторые авторы отмечают стойкий рост числа случаев психозов у детей в возрасте до 14 лет и увеличение заболеваемости шизофренией у подростков от 15 до 17 лет [16]. За 2021–2022 гг. в Москве на 10,9 % выросло число случаев заболеваний психическими расстройствами у детей и подростков: у детей в возрасте от 0 до 14 лет — на 9,8 %, у подростков в возрасте от 15 до 17 лет — на 16 %. При этом одновременно с отмечающимся снижением показателей заболеваемости шизофренией (на 1,3 %) наблюдается значительное повышение показателей заболеваемости шизотипическим расстройством (на 9,1 %) [1: с. 45, 48]. В то же время отмечаются значительные различия в выявляемости заболеваний шизофренического спектра в отдельных регионах России, что во многом может связано со сравнительно меньшей доступностью психиатрической помощи в некоторых регионах, а также с культурными особенностями, которые приводят к стигматизации людей с психиатрическими заболеваниями и избеганию обращений за помощью к психиатрам, в том числе, как ни парадоксально, ввиду заботы и беспокойства родителей о качестве жизни своих детей в настоящем и будущем [1; 3].
Диагностика заболеваний шизофренического спектра дополнительно осложняется высокой полиморфностью клинических проявлений и синдромальной незавершенностью клинической картины: симптомы у детей и подростков могут быть выражены слабо либо маскироваться под неспецифические нарушения эмоциональной сферы и поведения, в том числе депрессивные и тревожные состояния, изменения личности разного рода, дезадаптацию в широком спектре социальных отношений. Конкретно шизотипическое расстройство у подростков нередко проявляется скорее аттенуированными отклонениями в развитии эмоциональной и личностной сфер, среди которых неврозоподобные и психопатоподобные состояния, нарастающая шизоидизация. Подобные стертые симптомы могут быть ранними маркерами развития в будущем более тяжелых форм психозов. Таким образом, исследование особенностей эмоционально-личностной сферы пациентов детского и подросткового возраста с заболеваниями шизофренического спектра важно для понимания их специфики и динамики, имеет большое диагностическое значение. Своевременное распознавание признаков заболеваний шизофренического спектра и назначение соответствующих профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий играет ключевую роль для профилактики и раннего вмешательства, что может значительно улучшить прогноз [13; 26].
Кроме того, современные тенденции рассмотрения психических заболеваний, в том числе заболеваний шизофренического спектра, с точки зрения дименсионального подхода предполагают особый интерес к эмоционально-личностной сфере пациентов. Дименсиональный подход к диагностике и терапии заболеваний шизофренического спектра реализует комплексную, основанную на холистических принципах оценку психического состояния пациентов: учитывается не только и не столько наличие или отсутствие симптомов, сколько их выраженность и влияние на социальное функционирование [4; 13].
Согласно дименсиональному подходу психотические переживания существуют в виде континуума, охватывающего как субклинические проявления в общей популяции, так и тяжелые формы психотических расстройств. Этот континуум включает в себя редкие психотические симптомы у здоровых людей, шизотипические черты личности, шизотипическое расстройство и, наконец, клинически выраженные психозы. Учет непрерывности форм проявлений психотической симптоматики и их влияния на поведение позволяет разрабатывать более персонализированные стратегии терапии с учетом индивидуальных характеристик пациентов и достигать максимально возможных
показателей социальной адаптации [26]. В частности, некоторые исследования показывают, что различия между субклиническими и клиническими симптомами связаны как с частотой и продолжительностью их проявлений, так и с когнитивными, эмоциональными и даже культурными факторами, в том числе со степенью убежденности в реальности переживаний, уровнем дистресса и его влиянием на поведение и культурным контекстом [31; 32]. Имеются также указания на значимость роли содержания убеждений для дифференцирования клинического уровня проявлений симптомов от неклинического [32].
Итак, целью данного теоретического обзора является исследование специфики нарушений эмоционально-личностной сферы подростков, имеющих диагноз из числа расстройств шизофренического спектра, а также применяемых для их коррекции методов интегративной психотерапии с точки зрения эффективности, возможностей и ограничений исследуемых методов. Актуальность заявленной цели обусловлена, во-первых, прогностической значимостью характера и степени выраженности аттенуированных симптомов и шизотипических черт как маркеров уязвимости для течения заболевания и вероятного исхода лечебно-коррекционных мероприятий; во-вторых, прямым влиянием симптомов, в том числе субклинических и слабо выраженных, на возможности социальной адаптации, способность справляться со стрессом и общее качество жизни. У подростков с заболеваниями шизофренического спектра особенности эмоционально-личностной сферы — вследствие ее незрелости и продолжающегося активного формирования — представляют особую сложность в оценке и изучении и при этом играют критически значимую роль в успешности социальной адаптации и построении крепких и функциональных социальных взаимоотношений.
Об особенностях эмоционально-личностной сферы подростков с заболеваниями шизофренического спектра и их влиянии на социальное функционирование
Для подростков с заболеваниями шизофренического спектра характерны комплексные нарушения эмоционально-личностной сферы, выраженность которых в значительной степени зависит от тяжести течения болезни. Тем не менее можно выделить некоторые качественно специфичные признаки.
Прежде всего эмоциональная сфера отличается сниженной — обычно неравномерно — способностью к восприятию и выражению эмоций. Чаще всего можно говорить об относительной сохранности способности распознавания базовых эмоций в простых ситуациях и задачах (например, в тестах на идентификацию эмоций по мимике) при выраженных трудностях анализа более сложных, сочетанных или противоречивых стимулов [2; 7; 9]. В более широком социальном контексте интерпретации эмоциональных состояний, даваемые подростками с заболеваниями шизофренического спектра, часто формальны и лишены насыщенности, в некоторых случаях отличаются вычурностью и тенденцией к акцентированию внимания, вплоть до додумывания, на содержащих агрессивный компонент аспектах социальных ситуаций. Аналогично характеризуются формальностью интерпретации социальных норм, что может обуславливать специфичность оценки их значимости и применения в реальных обстоятельствах [6]. Способность к эмоциональной экспрессии может быть нарушена значительнее способности к восприятию эмоций: мимические и пантомимические проявления обычно характеризуются обедненностью, меньшей дифференцированностью и выразительностью в сравнении со здоровыми сверстниками; характер и содержание эмоциональных реакций нередко не соответствуют ситуации. Сниженная эмоциональная реактивность и неадекватность эмоциональных проявлений усугубляют трудности социальной адаптации [7; 22; 23].
Говоря о социальной адаптации и важнейшем ее факторе — социальном познании, необходимо отметить, что у подростков с заболеваниями шизофренического спектра отмечаются нарушения всех его компонентов. Частично описанные выше нарушения операционального компонента в рамках социального взаимодействия проявляются в значительных трудностях понимания эмоционального состояния, желаний и намерений других участников коммуникации, то есть отражают дефицитарность сформированной теории психического. Особые затруднения вызывают ситуации, в которых другой участник коммуникации испытывает сложные или неоднозначные эмоции, стремится замаскировать или скрыть их либо посылает противоречивые коммуникативные сигналы [22; 15]. В зависимости от течения заболевания последствия нарушения операционального компонента социального познания могут ограничиваться повышенной подозрительностью или склонностью к магическому мышлению либо сопровождаться бредовыми трактовками и убеждениями [14; 23; 27]. При этом нередко подростки способны критически взглянуть на испытываемые ими трудности, но не способны их компенсировать из-за ригидности мышления и нарушений саморегуляции [8; 22; 25]. Нарушения мотивационного компонента выражаются в ограничении или избегании социальных контактов, которые проистекают во многом из страха непонимания и отвержения [8; 15; 25; 34]. Недостаточность регуляторного компонента приводит к импульсивности или, напротив, заторможенности, а нарушения поведенческого компонента проявляются в неадекватных или дезадаптивных стратегиях, в том числе агрессии, отказе от попыток общаться и выстраивать взаимоотношения и др. [22; 15; 21].
Усугубляет нарушения социального познания у подростков с заболеваниями шизофренического спектра тот факт, что именно этот возраст является сензитивным для развития социального познания за счет наличия серьезных социальных и личностных вызовов, в том числе необходимости расширения круга общения и создания
референтной группы, освоения новых социальных ролей на новом, приближенном ко взрослому по глубине, содержанию и личной ответственности, уровню и т. п. В рамках этих глобальных задач подростки с заболеваниями шизофренического спектра часто испытывают выраженные трудности участия в межличностных и групповых социальных взаимодействиях, вынуждены сталкиваться с необходимостью сопоставления и примирения собственной склонности к автономии с социальными нормами и ожиданиями, отличаются повышенной уязвимостью к отвержению и страхом осуждения [19]. Столь выраженные трудности участия в социальной активности нередко сопровождаются повышенной чувствительностью и настороженностью к широкому спектру ситуаций межличностного и группового взаимодействия, склонностью воспринимать нейтральные ситуации как угрожающие, что приводит к потере спонтанности в общении, снижению вплоть до полной утраты удовольствия от общения, то есть к социальной ангедонии [2; 34]. Одновременно с утратой удовольствия от общения формируются нежелательные и даже патологические изменения в личности, в том числе нестабильная и диссоциированная самооценка [9], специфические нарушения самоощущения, включающие болезненные переживания измененности, отчужденности собственного Я и трудности в поддержании устойчивых границ между внутренним и внешним миром, которые могут доходить до уровня деперсонализации и создают субъективное ощущение собственной инаковости [34]. Все это усиливает существующую социальную тревожность и по принципу снежного кома приводит к усилению социальной дезадаптации [19].
Прогноз социального функционирования во многом зависит от динамики эмоционально-личностных нарушений. Динамика эмоционально-личностных нарушений у подростков с заболеваниями шизофренического спектра, в свою очередь, варьируется в зависимости от возраста, тяжести симптомов и течения заболевания. Так, для подростков с шизотипическим расстройством в возрасте 12–15 лет часто характерны сниженная эмоциональная реактивность и неадекватность аффективных реакций, социальная тревожность, неустойчивая самооценка и трудности в установлении социальных контактов [8; 22]. В более старшем возрасте, ближе к 17 годам и позже, эти особенности могут либо смягчаться, либо усугубляться, приводя к нарастанию социальной изоляции, эмоциональной холодности и формированию пассивной жизненной позиции [8; 21]. При этом, согласно исследованиям, когнитивные показатели не являются предикторами социальной адаптации или дезадаптации, вместо них ключевую роль играют мотивационная активность и эмоциональная устойчивость [8; 14].
Учитывая значимую прогностическую роль отдельных характеристик эмоционально-личностной сферы подростков с заболеваниями шизофренического спектра в контексте улучшения их социальной адаптации и общего качества жизни, необходимо комплексное психологическое и психотерапевтическое вмешательство. При подборе методов психологической коррекции и формировании плана психотерапии должна быть учтена многокомпонентность нарушений. Одними из ключевых мишеней воздействия в связи с этим можно назвать: развитие эмоциональной саморегуляции, в том числе коррекции уплощения аффекта и тревожности; тренировку операциональных навыков социального познания; формирование адаптивных поведенческих стратегий вместо избегания или агрессии [15; 19; 21]. При сравнительно негрубых нарушениях целесообразно сделать акцент на техниках рефлексии для преодоления ригидности мышления, в более сложных случаях — на компенсации дефицитов и моделировании структурированных адаптивных сценариев социального взаимодействия, проработке конкретных коммуникативных и социальных навыков [8; 9; 14]. Ранние интервенции, сочетающие когнитивно-поведенческие, метакогнитивные и социально-тренинговые методы, могут позитивно повлиять на прогноз социальной адаптации за счет повышения мотивации к взаимодействию и снижения социальной изоляции [8; 19; 21].
Таким образом, эмоционально-личностная сфера подростков с заболеваниями шизофренического спектра характеризуется многочисленными нарушениями, которые затрагивают все аспекты социального познания и адаптации. Специфика этих нарушений в значительной степени определяется конкретным диагнозом и особенностями его течения. При этом сам по себе подростковый возрастявляется сензитивным для развития социального познания, а повышенные требования к социальному функционированию и необходимость адаптации к сложным межличностным отношениям усугубляют имеющиеся нарушения. Это обуславливает потребность в дифференцированном и комплексном подходе к терапии и реабилитации подростков с заболеваниями шизофренического спектра; в частности, своевременная диагностика и грамотно подобранная стратегия психологической коррекции, важными целями которой будут выступать развитие эмоциональной регуляции, социальных навыков и мотивации, могут улучшить прогноз социальной адаптации и качество жизни этих подростков [8; 9; 19; 21].
О возможностях интегративной психотерапии и отдельных ее методов при работе с эмоционально-личностной сферой подростков с заболеваниями шизофренического спектра
Комплексность нарушений эмоционально-личностной сферы у подростков с заболеваниями шизофренического спектра и многогранность влияния этих нарушений на социальную адаптацию обуславливают необходимость использования гибких психотерапевтических и психокоррекционных подходов, предполагающих возможность персонализации под задачи, возникающие в процессе работы с каждым отдельным пациентом [3–5; 17; 18; 20]. Из всех существующих психотерапевтических подходов интегративный метод позволяет подходить к процессу диагностики и построения плана терапии наиболее индивидуализированно, с учетом сочетания возрастных особенностей, специфики и тяжести симптомов. Кроме того, при рассмотрении заболеваний шизофренического спектра в рамках дименсионального подхода интегративная психотерапия лучше прочих подходов учитывает как многомерность и континуальный характер симптоматики, так и степень и конкретные проявления дефицита социального функционирования [4; 5; 11].
Во-первых, важное преимущество интегративного подхода — в отличие от узконаправленных методов — в контексте дименсиональной модели расстройств шизофренического спектра при коррекции эмоционально-личностной сферы подростков заключается в возможности параллельной работы с нарушениями различных ее аспектов, начиная от восприятия и распознавания базовых эмоций и заканчивая трудностями интерпретации сложных социальных ситуаций и эмоционального и поведенческого реагирования на них [3; 4; 11; 18; 20]. Например, сочетание когнитивно-поведенческой терапии для коррекции неадаптивных убеждений с арт-терапией для развития эмоциональной экспрессии и тренингами социальных навыков для улучшения коммуникации позволяет воздействовать на все ключевые аспекты нарушений [3; 5; 10].
Во-вторых, интегративный подход к психотерапии, наряду с персонифицированными задачами, позволяет включать в любой план терапии методы развития мотивации и эмоциональной регуляции, поскольку, как отмечалось ранее, мотивационная активность и эмоциональная устойчивость являются важнейшими предикторами социальной адаптации [17; 20].
В-третьих, интегративный подход дает возможность варьировать интенсивность и содержание психотерапевтических и психокоррекционных вмешательств в зависимости от положения пациента на психотическом континууме. Так, при работе с подростками с выраженными нарушениями мышления целесообразно использовать поддерживающие методы, направленные на стабилизацию состояния, а также структурированные поведенческие техники и социальные тренинги, в то время как при менее грубых нарушениях вполне допустимо применение более сложных метакогнитивных техник и техник рефлексии с целью развития самосознания и социальной
компетентности [10; 12; 17; 20].
Итак, в рамках интегративной психотерапии для коррекции особенностей эмоциональноличностной сферы подростков с заболеваниями шизофренического спектра применяется множество методов, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения.
Когнитивно-поведенческая терапия позволяет воздействовать на неадаптивные убеждения и искаженные когнитивные схемы, характерные для данной группы пациентов [4; 5], а также работать с продуктивными симптомами, такими как бред и галлюцинации [17]; сильной ее стороной является доказанная эффективность в коррекции тревожных и депрессивных симптомов, а также в формировании более адаптивных копинг-стратегий [4; 5]. При этом особенностью когнитивно-поведенческой терапии с подростками с заболеваниями шизофренического спектра предстает необходимость адаптации структуры сессий и используемых методик, например время непрерывного взаимодействия с психотерапевтом должно быть короче (не более 45 минут), темп работы — медленным, а задания — простыми и максимально четко структурированными [4; 5]. Среди ограничений метода разные авторы называют низкую эффективность при работе с негативными симптомами, в том числе с социальной изоляцией и сниженной мотивацией [4; 5], с пациентами в остром психотическом состоянии или с выраженным дефицитом инсайта [18; 24], нередкое отсутствие длительного результата на фоне успехов в рамках краткосрочных временных интервалов у пациентов с позитивными симптомами [24].
Важным дополнением к когнитивно-поведенческой терапии выступает тренинг когнитивных и социальных навыков, направленный на компенсацию характерных для пациентов с заболеваниями шизофренического спектра когнитивных и социальных дефицитов. Этот метод включает пять ступеней: когнитивную дифференциацию, социальное восприятие, вербальную коммуникацию, социальные навыки и решение межличностных проблем. Конкретные техники включают моделирование поведения, ролевые игры, упражнения на развитие коммуникативных навыков и эмоциональной саморегуляции. Сильной стороной тренинга когнитивных и социальных навыков является его комплексность и ориентация на конкретные дефициты. В то же время достижение значимых результатов в рамках этого тренинга возможно только при условии наличия у пациентов высокой мотивации, что при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра зачастую не представляется возможным обеспечить. На данный момент тренинг когнитивныхи социальных навыков демонстрирует эффективность у взрослых пациентов с шизофренией, однако требует адаптации для использования в психотерапии и психокоррекции подростков [20].
Еще одним значимым аспектом интегративного подхода в психотерапии подростков с заболеваниями шизофренического спектра является мотивационный тренинг. Его задача состоит в восстановлении конструктивной активности и самоэффективности. Среди техник мотивационного тренинга выделяются работа с потребностями и их иерархией, обучение постановке и достижению реалистичных целей, стратегическому и долгосрочному планированию с учетом текущей жизненной ситуации пациентов, доступных им ресурсов и возможностей, имеющихся у них ограничений [17; 29]. Сильной стороной мотивационного тренинга является его направленность на развитие активной жизненной позиции и преодоление пассивности, что особенно важно для подростков с негативной симптоматикой [17]. Однако эффективность конкретных техник может быть ограничена у пациентов с выраженной ангедонией, низкой критичностью или когнитивными нарушениями, что требует значительной адаптации метода, в том числе через включение игровых элементов или упрощение заданий [17; 29].
Арт-терапия в контексте интегративного подхода представляет собой ценный инструмент для работы с подростками, испытывающими трудности в вербализации своих переживаний [5; 10; 12]. Техники арт-терапии помогают выражать сложные или плохо осознаваемые эмоции через творческую активность, способствуя эмоциональной разрядке, развитию самопонимания и улучшению социальных навыков [5; 10]. Арт-терапия эффективна при работе с социальной тревожностью, аутистическими формами поведения и нарушениями самоидентификации, способствует развитию самоуважения и снижает общий уровень социальной дезадаптации [10; 12]. Ограничения арт-терапии могут быть связаны с невысокой заинтересованностью некоторых пациентов, а также с большим количеством разнообразных методов, применение каждого из которых предполагает наличие дополнительных компетенций у помогающих специалистов [5; 10]; кроме того, при выраженных психотических состояниях продукция пациентов может носить крайне аутохтонный характер, что также требует особых навыков интерпретации со стороны психотерапевта [10; 12].
Телесно-ориентированные методы играют значительную роль в работе с эмоционально-личностной сферой подростков с заболеваниями шизофренического спектра за счет ориентации на восстановление связи между телесными ощущениями и эмоциональными состояниями, что особенно полезно при наличии диссоциативных и коэнестезиопатических симптомов. Также телесно-ориентированная терапия способствует снижению уровня тревоги, улучшению эмоциональной регуляции и формированию более целостного образа тела. Преимуществом методов телесно-ориентированной терапии является их невербальный характер, что обеспечивает доступность даже для пациентов со значительными коммуникативными трудностями. В то же время при кататонических проявлениях или выраженной негативной симптоматике возможности этих методов ограничены, а при наличии травматического опыта их применение требует большой осторожности и потенциально может усугубить состояние пациента [4; 5].
Аналитико-системная семейная психотерапия сочетает в себе принципы психоанализа, системного и нарративного подходов и направлена на работу не только с пациентами, но и с их семейной системой, учитывая трансгенерационные аспекты психических расстройств [4; 5]. Целями системной семейной психотерапии являются улучшение коммуникации между пациентами и их близкими, снижение уровня стресса в семье, создание более поддерживающей среды для лечения и реабилитации. Системная семейная психотерапия при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра критически важна с учетом их высокой эмоциональной и социальной зависимости от своих близких и является существенным условием построения комплаенса с пациентами и профилактики рецидивов. Ограничения метода связаны чаще всего с низкой вовлеченностью членов семьи пациентов в процесс лечения, а также с наличием глубоких неразрешенных конфликтов внутри семьи [3; 5].
Наконец, психообразовательные программы, составляющие неотъемлемую часть интегративного подхода, разрабатываются с целью информирования пациентов и их родственников о природе заболевания, методах лечения и стратегиях совладания с симптомами [3–5]. Психообразование помогает снизить стигматизацию, улучшить комплаенс и сформировать более адекватные ожидания от лечения [3; 5]. Особенно важно проведение психообразовательных мероприятий для родителей, поскольку повышение их осведомленности коррелирует с более устойчивой положительной динамикой состояния у подростков [3]. Ограничения метода обычно обусловлены ког-
нитивными нарушениями пациентов и сопротивлением со стороны их семей [3; 5].
Таким образом, интегративная психотерапия при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра позволяет наилучшим образом реализовывать принципы дименсионального подхода: учитывать многомерность проявлений болезни, осуществлять одновременную коррекцию разных уровней нарушений, гибко адаптировать методы к положению пациента на континууме психотических расстройств и уделять равное внимание как симптомам, так и социальному функционированию, — что обусловливает ее соответствие самым современным представлениям о природе и терапии заболеваний шизофренического спектра. Каждый из методов интегративного подхода имеет свои возможности и ограничения, а эффективность терапии во многом зависит от способности специалистов комбинировать и адаптировать методы и конкретные техники к особенностям и индивидуальным потребностям пациентов. Как показывают многочисленные исследования, именно комплексное применение различных методов, учитывающее как биологические, так и психосоциальные аспекты расстройств, позволяет достичь наилучших результатов в работе с эмоционально-личностной сферой подростков с заболеваниями шизофренического спектра [3–5; 10–12].
О специфике психотерапевтической работы в условиях стационара
Продолжая рассмотрение особенностей интегративной психотерапии при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра, необходимо подробно остановиться на специфике ее применения в ходе лечения в стационаре. Согласно данным различных исследований, условия стационара, с одной стороны, предоставляют уникальные возможности для психотерапевтической работы; с другой — накладывают определенные ограничения, которые необходимо учитывать при разработке психотерапевтических и психокоррекционных планов [3; 4; 12; 17; 18; 20; 28; 30].
Прежде всего, пребывание пациентов в стационаре позволяет максимально эффективно реализовывать принцип междисциплинарности за счет организационных аспектов деятельности учреждений, строить совместную работу психиатров, психологов и других специалистов таким образом, чтобы, воздействуя одновременно на все аспекты заболевания, достигать наилучшего терапевтического эффекта [3; 11; 17; 20; 28]. Постоянное круглосуточное отслеживание симптомов обеспечивает возможность быстрой корректировки стратегий и планов лечения, в том числе применяемых психотерапевтических методов и техник, с учетом наиболее актуальных сведений о динамике состояния пациентов [4; 12], что особенно важно в случае подростков с заболеваниями шизофренического спектра ввиду зачастую нестабильной симптоматики [24; 28; 30]. Речь идет не только об обнаружении признаков ухудшения состояния пациентов и предотвращении возможных кризисов, но и о подчас малозаметных позитивных изменениях и сдвигах, которые, во-первых, могут свидетельствовать об эффективности применяемых методов [24; 28; 30], а во-вторых, будучи своевременно замеченными и донесенными до пациентов в должной форме, сами по себе служат терапевтическим ресурсом.
Кроме того, структурированность и предсказуемость среды в стационаре, предполагающие четкий распорядок дня, оговоренные и всем известные правила поведения и постоянство окружения создают для подростков с заболеваниями шизофренического спектра своего рода контейнирующее пространство, дающее чувство стабильности, снижающее уровень тревоги [17; 20; 33].
Еще одним важным преимуществом психотерапии в условиях стационара является возможность оказания интенсивного и непрерывного психотерапевтического воздействия. Регулярность занятий чрезвычайно важна для успешного формирования и закрепления новых навыков у подростков с нарушениями эмоционально-личностной сферы при заболеваниях шизофренического спектра [24; 28; 30]. Также в стационаре доступна реализация сложных комплексных программ и планов, сочетающих различные методы интегративной психотерапии в наиболее подходящих для каждого пациента сочетании и соотношении [17; 18; 20; 33]. База стационара предоставляет доступ к дополнительным ресурсоемким методам, которые трудно или невозможно применить в амбулаторных условиях, например к специализированным арт-терапевтическим мастерским с профессиональным оборудованием, тренажерам для сенсорной интеграции и др. [10; 33]. Важно отметить, что факт совместного, достаточно длительного проживания пациентов в стационаре создает благоприятные условия для формирования групповой динамики, по сути своей является мощным терапевтическим фактором, позволяя разворачиваться процессам социального научения за счет наблюдения пациентов за сверстниками, отработки социальных и коммуникативных навыков в сравнительно безопасной обстановке и — в лучшем случае — формирования поддерживающих связей между подростками со схожими трудностями и проблемами [20; 33; 30].
Тем не менее лечение в стационаре, помимо описанных достоинств, имеет ряд ограничений с точки зрения психотерапевтического вмешательства.
Во-первых, искусственность стационарной среды, хотя и обеспечивает безопасность и контроль, в то же время создает проблему генерализации приобретенных навыков; нередко случается, что пациенты успешно справляются с заданиями в условиях стационара, однако испытывают значительные трудности при применении полученных навыков за его пределами, в реальной жизни. Социальная изоляция от привычного окружения одновременно со снижением стресса и тревоги ограничивает возможности для отработки навыков взаимодействия в естественных условиях и может усугублять аутизацию, характерную для заболеваний шизофренического
спектра [11; 12; 17; 20; 28]. Во-вторых, ограниченность временных рамок пребывания пациентов в стационаре на лечении затрудняет полноценную проработку глубоких личностных проблем и формирование устойчивых изменений, что нередко приводит к так называемому эффекту качелей, то есть к временному улучшению состояния пациентов в стационаре с последующим ухудшением после выписки [24; 28]. Как показывают некоторые исследования, даже при выраженной положительной динамике во время нахождения в стационаре эффект психотерапевтических и психокоррекционных воздействий может снижаться через шесть месяцев после выписки, что подчеркивает необходимость разработки долгосрочных поддерживающих программ [3]. В-третьих, достаточно жесткий режим и многочисленные ограничения, необходимые для поддержания порядка в стационаре, могут подавлять инициативу и самостоятельность пациентов, способствуя формированию пассивно-зависимой позиции [17; 20; 28]. В-четвертых, по-прежнему достаточно серьезной остается проблема стигматизации, связанной с пребыванием в психиатрическом стационаре; наряду с необходимостью иметь дело с общественным мнением в самом широком смысле этого слова, подростки могут присваивать себе нездоровую идентичность, ассоциированную с фактом своего пребывания в психиатрической клинике, и испытывать дополнительные трудности при возвращении в социум [3; 28]. В-пятых, несмотря на все преимущества интегративного психотерапевтического подхода, стандартизированные протоколы стационарного лечения не всегда учитывают индивидуальные особенности каждого пациента, что может снижать эффективность терапевтических вмешательств [17; 18; 24].
Для минимизации негативного воздействия описанных ограничений на эффективность психотерапии в современных стационарах используются различные стратегии [17; 20; 28].
Так, применение системы открытых дверей с поэтапным расширением свобод и ответственности помогает подготовить пациентов к жизни вне стационара. Суть этой системы заключается в предоставлении пациентам все большего числа привилегий и свобод по мере улучшения их состояния, отказе от изоляции и установлении режима, приближенного к обычной жизни, акценте на доверии и разделении ответственности за лечение между пациентом и специалистами [17; 20; 28]. При работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра можно выделить определенные этапы системы открытых дверей: стабилизацию, предполагающую введение острого режима при острых состояниях; реабилитацию, то есть собственно процесс постепенного расширения доступных привилегий; реинтеграцию, заключающуюся в переходе на пребывание в дневном стационаре и заканчивающуюся выпиской [20; 28; 33]. В рамках некоторых программ подростки, находящиеся на этапе реинтеграции, могут посещать школу вне стационара с условием ночевки в клинике [28]. По данным исследований, применение системы открытых дверей снижает влияние госпитализма и предотвращает формирование пассивной позиции, позволяет отрабатывать полученные в стационаре навыки в условиях реальной жизни, уменьшает внешнюю и внутреннюю стигматизацию, обеспечивая мягкий переход при возвращении в социум после пребывания в стационаре [17; 20; 28]. По некоторым данным, внедрение системы открытых дверей на 23 % снижает частоту рецидивов в сравнении с традиционным стационарным лечением [28]. Дополняет систему открытых дверей принцип поддержания связи с внешним миром посредством регулярных встреч с родственниками, организации учебных экскурсий и временных выходов за пределы стационара [20; 30].
При разработке психотерапевтических и психокоррекционных программ и планов также учитывается принцип гибкости методов, закладывающий возможность варьировать содержание и интенсивность воздействия в зависимости от динамики состояния пациентов, что помогает преодолевать ограничения стандартизированных протоколов [17; 18; 24]. Дополнительно ведется работа с целью дестигматизации пациентов посредством психообразовательных мероприятий и групповых занятий, в том числе с привлечением людей, не имеющих психиатрического диагноза [3; 28].
Особое внимание уделяется преемственности лечения. Разработка индивидуальных постреабилитационных планов начинается за некоторое время до выписки и включает подготовку не только самого пациента, но и его ближайшего окружения [17; 20; 28]. В процессе создания постреабилитационного плана участвует мультидисциплинарная команда специалистов; при этом важной задачей психотерапевта становится подготовка пациента к неизбежному столкновению с внешними факторами стресса [18; 24], а также обучение конкретным навыкам, необходимым ему для его будущей жизни вне стационара [20]. По результатам некоторых исследований, подростки с диагнозом «шизофрения», участвовавшие в программах поэтапного обучения необходимым навыкам самостоятельного проживания, на 40 % реже нуждались в будущем в повторной госпитализации [28]. Одновременно ведется работа с семьей и другими близкими людьми, главными задачами при этом выступают психообразование, обучение распознаванию ранних признаков рецидива и проведение тренинга коммуникативных навыков для освоения более эффективных способов разрешения и предотвращения конфликтов [3; 5; 17]. Для профилактики изоляции после выписки для бывших пациентов организовывается возможность регулярного посещения психиатра и психолога с целью контроля состояния, а также групп поддержки. Указанные меры чрезвычайно важны при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра ввиду их уязвимости к стрессу [28], незавершенности социализации и, как следствие, вероятности усугубления социальной дезаптации в отсутствие поддержки [29], высокого риска отказа от дальнейшей терапии [17].
Таким образом, интегративная психотерапия в условиях стационара, несмотря на имеющиеся ограничения, остается важным инструментом помощи подросткам с заболеваниями шизофренического спектра. Наиболее эффективно используя преимущества стационарного лечения (междисциплинарный подход, интенсивность воздействия, возможность постоянного наблюдения) и минимизируя его недостатки через современные стратегии реабилитации, можно достичь значительных успехов в коррекции эмоционально-личностных нарушений и улучшении социального функционирования подростков с заболеваниями шизофренического спектра.
Заключение
Анализ особенностей эмоционально-личностной сферы подростков с расстройствами шизофренического спектра выявляет комплекс нарушений, в том числе сниженную и неадекватную эмоциональную реактивность, трудности распознавания сложных эмоциональных состояний у себя и других, специфические искажения в интерпретации социальных ситуаций, нарушения самооценки и самоидентификации и др. Указанные особенности, усугубляясь на фоне характерных для подросткового возраста задач социального становления, создают специфический паттерн дезадаптации, при котором клинические симптомы тесно переплетаются с проявлениями возрастного развития. Сензитивность этого возрастного периода для развития социального познания, с одной стороны, обуславливает особую уязвимость подростков с заболеваниями шизофренического спектра к патологическим процессам ввиду несформированности эмоционально-личностной сферы, а с другой — позволяет достигать значительных позитивных сдвигов при грамотной психотерапевтическом подходе.
Психотерапевтическая работа с подростками, страдающими расстройствами шизофренического спектра, сталкивается с рядом вызовов. Особую сложность представляет необходимость одновременной работы с разными уровнями и аспектами нарушений, которые в своем сочетании оказывают выраженное негативное воздействие на социальное функционирование и зачастую приводят к мотивационному дефициту. Именно интегративная психотерапия, вследствие большого разнообразия методов и возможности гибкой их адаптации под конкретных пациентов, позволяет лучше всего планировать психотерапевтическое вмешательство с учетом многомерности проявлений болезни, отдавая при этом приоритет достижению максимально доступного уровня социальной адаптации.
В условиях пребывания пациентов в стационаре применение методов интегративной психотерапии должно преследовать принцип создания вокруг пациентов терапевтической среды: достаточно структурированной, чтобы снизить тревожность и обеспечить чувство безопасности, но при этом гибкой, чтобы не подавлять и без того хрупкие проявления автономии. Учитывая неизбежное соседство с другими пациентами, необходимо отметить, что, хотя стационар предоставляет уникальную возможность обретения и отработки социальных и коммуникативных навыков в контролируемой среде, для подростков с выраженными когнитивными искажениями и нарушениями социального познания критически важен постепенный, поэтапный вход в групповые взаимодействия, с возможностью отступления в безопасное пространство при нарастании тревоги. В течение всего времени нахождения пациентов в стационаре особое внимание следует также уделять работе с самоидентификацией, поскольку многие подростки склонны либо к полному отрицанию проблем, либо, напротив, к чрезмерной идентификации с ролью больного, что требует повышенной осторожности в подборе психотерапевтических интервенций.
Перспективы дальнейших исследований эмоционально-личностной сферы подростков с заболеваниями шизофренического спектра могут быть связаны с самыми разными направлениями научного поиска. Одним из таких направлений является разработка методов оценки динамики качества социального функционирования, что особенно значимо для подростков, учитывая остро стоящую перед ними задачу формирования автономной, но социально интегрированной личности. Например, использование современных технологий, таких как датчики радиочастотной самоидентификации для мониторинга социальных контактов или компьютерные системы для оценки когнитивных функций, позволяет получить более точные данные о реальном поведении пациентов и эффективности терапевтических вмешательств. Подобные объективные методы особенно ценны при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра, ЗШС, для которых часто характерно рассогласование между субъективной оценкой своего состояния и объективными показателями социального функционирования. Разработка и валидизация объективных оценочных инструментов представляется важным условием для совершенствования реабилитационных программ и повышения их эффективности [30].
Особое внимание стоит уделить развитию комплексных реабилитационных подходов, основанных на принципах интегративной психотерапии, в том числе разработкой долгосрочных поддерживающих программ, направленных на закрепление достигнутых терапевтических результатов. Так, достаточно интересным представляется сочетание когнитивно-поведенческих техник, направленных на коррекцию дезадаптивных когнитивных схем, с арт-терапевтическими методами, позволяющими работать с глубинными эмоциональными нарушениями через творческое самовыражение [10]. С другой стороны, интеграция телесно ориентированных практик с элементами аналитико-системной семейной психотерапии открывает новые возможности для коррекции как индивидуальных, так и семейных паттернов взаимодействия [4]. Однако любые комбинации методов, претендующие на признание эффективности и массовое распространение, требуют тщательной научной верификации с учетом специфики разных клинических
подгрупп пациентов.
То же самое можно сказать и об адаптации существующих интегративных психотерапевтических подходов к особенностям подросткового возраста [17; 18; 24]. Учет возрастных особенностей подростков предполагает углубленное изучение специфики эмоционально-личностного развития при расстройствах шизофренического спектра в пубертатном периоде. Исследования должны быть направлены на выявление критических точек психосоциального развития, особенностей формирования идентичности, специфики мотивационной сферы у данной категории пациентов [10]. Это в перспективе позволит создать возраст-специфичные модели психотерапевтического вмешательства, учитывающие как патологические, так и сохранные стороны личности подростка. Важнейшей задачей в рамках этого направления является разработка технологий социальной самореализации, способствующих формированию позитивного самоотношения и конструктивных жизненных стратегий; в связи с чем может оказаться полезным обратить внимание на развитие программ, сочетающих психотерапевтические методы с элементами профессиональной ориентации и социального проектирования, позволяющих подросткам найти свое место в социуме.
Наконец, представляется значимой разработка стратегий оптимизации междисциплинарной работы, создание унифицированных протоколов взаимодействия, стандартизированных критериев оценки эффективности на разных этапах помощи, а также технологий преемственности между стационарной и амбулаторной службами.
Таким образом, перспективные направления исследований в значительной степени могут и должны быть сосредоточены на создании комплексной, научно обоснованной системы долгосрочной реабилитации, сочетающей достижения интегративной психотерапии с глубоким пониманием возрастной специфики эмоционально-личностных нарушений при расстройствах шизофренического спектра у подростков. Реализация этих направлений позволит не только улучшить качество оказания помощи, но и, возможно, принципиально изменить жизненные траектории молодых пациентов, способствуя их успешной социальной интеграции.
Литература
1. Аттаева Л. Ж., Макаров И. В. Анализ распространенности шизофрении и шизотипического расстройства у детей и подростков в отдельных регионах России // Социальная и клиническая психиатрия. 2024. Т. 34. № 2. С. 43–54.
2. Вещикова М. И., Зверева Н. В. Восприятие опасности подростками: возрастные особенности и изменения при расстройствах шизофренического спектра // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2019. № 4 (19). С. 80–87.
3. Воронкова В. Б., Попов Ю. В. Разработка программы психосоциальной реабилитации подростков с шизотипическим расстройством // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2014. № 1. С. 66–69.
4. Диагностика и биопсихосоциальная терапия пациентов с шизотипическим расстройством / А. П. Коцюбинский и др. // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова; под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Вып. 5. СПб.: КОСТА, 2022. С. 145–168.
5. Дифференцированный подход к терапии шизотипического расстройства / А. П. Коцюбинский и др. // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова; под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Вып. 7. СПб.: КОСТА, 2024. С. 32–49.
6. Зверева Н. В., Зверева М. В. Клинические и возрастные особенности применения методики «Распознавание эмоционально-выразительных движений (поз и жестов)» у детей и подростков (по материалам доклада на конференции в 2020) // Медицинская психология в России. 2022. T. 14. № 5 (76). е3. https://elibrary.ru/download/elibrary_59911024_49604012.pdf
7. Зверева Н. В., Кутырева Я. С., Казакова М. В. Восприятие и выражение эмоций подростками в норме и при шизофрении // Клиническая и специальная психология. 2016. Т. 5. № 4. С. 76–92. https://doi.org/10.17759/psychn.2016050406
8. Кобзова М. П. Динамика когнитивных функций и социальная адаптация у пациентов с шизотипическим расстройством (ШТР) // Медицинская психология в России. 2015. № 1 (30). С. 9.
9. Левикова Е. В. Социальная компетентность больных шизофренией подростков. Ч. 2: Эмпирическое исследование // Психологические исследования. 2010. Т. 3. № 12. https://doi.org/10.54359/ps.v3i12.910
10. Левковская О. Б., Шевченко Ю. С. Влияние идей Б. В. Зейгарник на современную модель психотерапии подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра // Зейгарниковские чтения. Диагностика и психологическая помощь в современной клинической психологии: проблема научных и этических оснований: материалы Международной научно-практической конференции (Москва, 18–19 ноября 2020 г.) / под ред. А. Б. Холмогоровой и др. М.: МГППУ, 2020. С. 292–296.
11. Ляшковская С. В., Караваева Т. А. Организационные аспекты деятельности врачей-психотерапевтов и клинических психологов, занятых в оказании психотерапевтической помощи // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова; под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Вып. 5. СПб.: КОСТА, 2022. С. 434–453.
12. Мазаева Н. А., Головина А. Г., Герасимов Н. П., Пыхтарев В. Н. Место медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра в системе реабилитации подростков с психическими расстройствами // Психиатрия. 2003. № 3 (3). С. 41–48.
13. Панкова О. Ф., Казин Н. М., Иванова С. М. Современные проблемы в изучении распространенности и диагностике расстройств шизофренического спектра у детей и подростков // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2021. № 3. С. 82–86. https://doi.org/10.24075/vrgmu.2021.022
14. Плужников И. В. Ключевые подходы к проблеме личности в нейропсихологии // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2014. № 3. С. 9–18.
15. Пуговкина О. Д., Малюкова Д. А. Модели исследования социального познания как основа планирования программ психологической помощи подросткам с интерперсональными дисфункциями // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Т. 22. № 4. С. 168–181.
16. Скрипов В. С., Есина К. М. Комплексная оценка заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в динамике за период 2015–2019 гг. в Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения. 2021. Т. 67. № 4. e8. https://doi.org/10.21045/2071-5021-2021-67-4-8
17. Таккуева Е. В., Сиснева М. Е., Холмогорова А. Б. Возможности восстановления конструктивной активности и самоэффективности средствами мотивационного тренинга у больных шизофренией в условиях психоневрологического интерната // Современная терапия психических расстройств. 2019. № 4. С. 38–46. https://doi.org/10.21265/PSYPH.2019.14.42.005
18. Туркингтон Д., Тай С., Браун С., Холмогорова А. Б. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия шизофрении: доказательства эффективности и основные техники работы с галлюцинациями и бредом // Современная терапия психических расстройств. 2011. № 11 (15). С. 25–32.
19. Холмогорова А. Б. Значение культурно-исторической теории развития психики Л. С. Выготского для разработки современных моделей социального познания и методов психотерапии // Культурно-историческая психология. 2016. Т. 12. № 3. С. 58–92. https://doi.org/10.17759/chp.2016120305
20. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Долныкова А. А., Шмуклер А. Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17. № 4. С. 67–77.
21. Шадуро Ю. В., Макушкин Е. В. Основные направления дифференцированной профилактики общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал. 2014. № 4. С. 77–83.
22. Шизотипическое расстройство личности: клинические особенности и дифференциальная диагностика / А. П. Коцюбинский и др. // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова; под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Вып. 7. СПб.: КОСТА, 2024. С. 5–31.
23. Childhood and current autistic features in adolescents with schizotypal personality disorder / M. L. Esterberg et al. // Schizophrenia Research. 2008. Vol. 104, № 1–3. P. 265–273. https://doi.org/10.1016/j. schres.2008.04.029
24. Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials / S. Berendsen et al. // EClinicalMedicine. 2024. Vol. 67. e102392. https://doi.org/10.1016/j.eclimn.2023.102392
25. Debbané M., Van der Linden M., Gex-Fabry M., Eliez S. Cognitive and emotional associations to positive schizotypy during adolescence // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2009. Vol. 50. № 3. P. 326–334. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2008.01961.x
26. Esterberg M. L., Compton M. T. The psychosis continuum and categorical versus dimensional diagnostic approaches // Current Psychiatry Reports. 2009. Vol. 11. P. 179–184. https://doi.org/10.1007/s11920-009-0028-7
27. Fonseca-Pedrero E., Debbané M. Schizotypal traits and psychotic-like experiences during adolescence: An update // Psycothema. 2017. Vol. 29. № 1. P. 5–17. https://doi.org/10.7334/psicothema2016.209
28. Functional outcomes and patient satisfaction following inpatient treatment for childhood-onset schizophrenia spectrum disorders vs non-psychotic disorders in children in the United Kingdom / H. Galitzer et al. // Early Intervention in Psychiatry. 2021. Vol. 15. № 2. P. 412–419. https://doi.org/10.1111/eip.12973
29. Incidence rates and employment trends in schizophrenia spectrum disorders, bipolar affective disorders and recurrent depression in the years 2000–2013: A Danish nationwide register-based study / T. N. Christensen et al. // Nordic Journal of Psychiatry. 2022. Vol. 76. № 3. P. 225–232. https://doi.org/10.1080/08039488.2021.1952304
30. Intensive longitudinal social sensing in patients with psychosis spectrum disorders: an exploratory pilot study / M. von Heyden et al. // Schizophrenia Bulletin. 2024. Vol. 51. №. 1. P. 236–246. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae032
31. Johns L. C., van Os J. The continuity of psychotic experiences in the general population // Clinical Psychology Review. 2001. Vol. 21. № 8. P. 1125–1141. https://doi.org/10.1016/S0272-7358(01)00103-9
32. Lincoln T. M. Relevant dimensions of delusions: Continuing the continuum versus category debate // Schizophrenia Research. 2007. Vol. 93. № 1–3. P. 211–220. https://doi.org/10.1016/j.schres.2007.02.013
33. Mechanisms of action and processes of yoga-based group intervention for inpatients with schizophrenia spectrum disorders — A longitudinal qualitative study / L. Töbelmann et al. // Frontiers in Psychiatry. 2023. Vol. 14. e1086468. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1086468
34. Poletti M., Raballo A. Childhood schizotypal features vs. high-functioning autism spectrum disorder: Developmental overlaps and phenomenological differences // Schizophrenia Research. 2020. Vol. 223. P. 53–58. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.09.027
