PDF-версия
Б.Н. Рыжов - Системная психология
Б.Н. Рыжов - История псих-ой мысли
Содержание №30 2019

Психологические исследования

Коган Б. М., Дроздов А. З. Системная взаимосвязь механизмов психологической защиты и личностных характеристик девушек с несуицидальным самоповреждающим поведением
Арзуманов Ю. Л., Коротина О. В., Абакумова А. А. Личностные особенности людей с зависимостью от синтетического психоактивного вещества
Валявко С. М. О возможности формализации рисуночных методик в специальной психологии: проблемы и перспективы
Захарова Л. Н., Саралиева З. Х.-М., Леонова И. С., Заладина А. С. Усталость как показатель социально-психологического возраста персонала

История психологии и психология истории

Романова Е. С., Рыжов Б. Н. Борис Федорович Ломов — ученый, ставший воплощением своего времени
Ryzhov B. N. Psychological Age of Civilization (перевод на английский язык Л.А. Машковой)

Социологические исследования

Добрина О. А. Социальные риски современности и угрозы идентичности: системный анализ концепции «культурной травмы» П. Штомпки
Ткаченко А. В. Системный подход в социологических концепциях Г. Лебона и З. Фрейда

Рецензии

Aleksander T. Review about Old Age and Disability (с переводом на русский язык)
Новлянская З. Н. Психология, литература и кино в диалоге о человеке

Информация

У Дмитрия Владимировича Гандера юбилей!
Сведения об авторах журнала «Системная психология и социология», 2019, № 2 (30)
Требования к оформлению статей
Наши партнеры

WWW.SYSTEMPSYCHOLOGY.RU

 

Коган Б.М., Дроздов А. З. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Журнал » 2013 №7 : Коган Б.М., Дроздов А. З. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
    Просмотров: 8893

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

 

Коган Б.М.

МГПУ, Москва

Дроздов А.З.

МГПУ,

ФГУ «Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского», Москва

 

Статья посвящена анализу современных отечественных и зарубежных публикаций и изложению результатов собственных исследований, посвященных изучению патогенетических механизмов формирования депрессивных расстройств. Представлена оригинальная концепция нарушений в метаболизме нейромедиаторов при расстройствах аффективной сферы.

Ключевые слова: депрессия, расстройства личности, катехоламины, норадреналин

 

PATHOGENETIC MECHANISMS IN THE DEVELOPMENT OF DEPRESSIVE DISORDERS

 

Kogan B. M.

MCTTU, Moscow

Drozdov A. Z.

MCTTU,

Serbsky Institute for Social

and Forensic Psychiatry, Moscow

 

The article is devoted to the present-day native and foreign publications analysis and the proper study results exposing pathogenetic mechanisms of depressive disorders development. The original neuromediator metabolism defect concept  under affective sphere disorders is presented.

Key words: depression, personality disorders, catecholamins, noradrenaline.

 

Введение

 

Патология аффективной сферы наблюдается практически при всех видах психических заболеваний, соматические болезни также обычно сопровождаются расстройствами настроения. Однако существует особый класс психопатологических проявлений (аффективные расстройства), при которых нарушения аффективной сферы являются первичными и основными клиническими признаками заболевания. Еще одной особенностью этих явлений является практически полная обратимость психопатологической симптоматики и восстановление психических функций и личностных свойств после выздоровления. В отличие от иных форм психической патологии (шизофрения, эпилепсия), развитие чисто аффективной патологии не приводит к формированию негативной симптоматики (в том числе деменции) в ходе течения процесса.

Наиболее распространенной формой аффективных расстройств являются депрессии. В настоящее время проблема исследования этиологии, патогенеза депрессивных расстройств, поиска новых средств и методов лечения особенно актуальна вследствие постоянного роста заболеваемости и болезненности депрессиями во всем мире [3].

 

1 Роль нейромедиаторных систем в патогенезе аффективных расстройств

 

Патофизиологические основы большинства психических заболеваний ассоциируются с патологическим статусом медиаторных систем головного мозга, которые обеспечивают межклеточную передачу нервных импульсов и в значительной мере являются биологической основой интегративной деятельности нервной системы. Саму передачу информации между клетками в зонах химических синапсов осуществляют биологически активные вещества, называемые нейромедиаторами. Например, нарушения состояния дофаминовой и глутаминовой медиаторных систем переднего и среднего мозга являются основой патогенеза шизофрении [6,9], снижение активности дофаминовой нейромедиации в нигростриарной системе приводит к проявлению симптомов паркинсонизма, сначала двигательных, затем и психопатологических [12].

Особую роль в иерархии нейромедиаторных систем занимают моноаминергические структуры. Катехол­аминовые (норадреналиновые) и индоламиновые (серотониновые) системы являются основными универсальными модулирующими и ингибирующими механизмами головного мозга, осуществляющими тотальный контроль информационных потоков на всех уровнях центральных нервных процессов [1,7].

В настоящее время не вызывает серьезных возражений положение о том, что нарушения функционирования основных  звеньев моноаминовых (катехоламиновых и серотниновых) нейро­медиаторных систем занимают особое место в патогенезе аффективных психических заболеваний [1,8,10,11]. Основной концепцией патогенеза аффективной патологии в настоящее время является положение о врожденной потенциальной недостаточности катехоламиновых и серотониновых систем («патологическая почва»), особенно в условиях повышенных стрессовых нагрузок. Угнетение моноаминовой медиации ведет к гиперактивности подконтрольных нейронных цепей с последующим истощением ресурсов других медиаторных систем с проявлением клинических симптомов депрессий [1,2]. Считается, что имеется клиническая специфика преимущественного истощения либо норадреналиновой (астенические варианты депрессий) либо серотониновой (тревожно-депрессивные варианты), хотя это несколько упрощенная модель патогенеза.

Подтверждением концепции дефицита моноаминовой медиации является, например, тот факт, что все современные антидепрессивные медика­ментозные средства являются веществами, стимулирующими катехол­аминовую и серотониновую нейромедиацию. Группы ингибиторов моноаминоксидазы (основного фермента распада моноаминов), ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, прямых агонистов постсинаптических адрено­рецепторов являются эффективными антидепрессантами. Вместе с тем, в настоящее время имеется очень много противоречивых данных о метаболизме моноаминов при депрессиях, особенно в отношении норадреналиновой системы. Это связано, в том числе, с наличием центральных и периферических катехоаминовых систем и их реципрокными взаимоотношениями [1].

История исследования функционирования катехоламиновых систем при психических заболеваниях  насчитывает почти сорок пять лет. Несмотря на большое количество работ и достигнутые успехи, у исследователей не снижается интерес к исследованию норадреналиновой системы при аффективных расстройствах (в первую  очередь при депрессивных состояниях), о чем свидетельствует непрекращающийся поток публикаций [1,7]. В частности, до сих пор не установлены достоверные причины изменения  содержания катехоламинов  в плазме крови и моче при депрессиях, мало известно о соотношении центральных и периферических  пулов медиаторов и о состоянии ферментных систем их метаболизма, не решены вопросы относительно направленности изменений периферического метаболизма моноаминов (повышение,  понижение или более сложный  тип перестройки) при депрессивных расстройствах и т.п.

Не в последнюю очередь этими фактами обусловлены отсутствие единой универсальной концепции патогенеза депрессий и необходимость в связи с этим поиска новых биохимических параметров, нарушения которых могут лежать в основе процессов формирования и развития депрессивных расстройств. Не выявлены прогностические и диагностические особенности метаболизма катехоламинов, позволяющие не только предсказывать риск возникновения или прогредиентность имеющихся расстройств, но и подбирать адекватные терапевтические средства. Изучая динамические аспекты развития депрессивных состояний, большинство авторов признает, что формирование клинических признаков депрессивных реакций  зависит от сочетания степени предрасположенности индивидуума к развитию аффективных нарушений и тяжести, продолжительности и субъективной значимости психотравмирующей ситуации, декомпенсирующей адаптационные возможности организма [1,2,4,5].Так, например, отмечая повышенную чувствительность к психогенным воздействиям лиц с расстройствами личности, многие авторы подчеркивают  неразрывную связь преморбидных особенностей с развитием депрессивных расстройств и ставят правомерный  вопрос о роли биологической «почвы» в возникновении,  формировании и клиническом оформлении депрессивных синдромов [1].

Однако, проблема динамики патологического процесса, приводящего к формированию депрессивного  радикала ставит и в более широком смысле вопрос о преморбидных психопатологических проявлениях, определяющих риск развития депрессивного расстройства. Данные биологической психиатрии, полученные в последнее время, обозначили круг психопатологических явлений, патогенез которых несомненно включает общие звенья и механизмы, что сказывается на неразрывной сочетанности симптомов в рамках сложных клинических симптомокомплексов. В этот круг включаются определенные  депрессивные синдромы, тревожно-фобические и обссесивно-компульсивные расстройства, панические расстройства, расстройства контроля импульса с патологией контроля ауто- и гетероагрессивного поведения,  некоторые  пограничные психические расстройства [1]. Патогенез перечисленных состояний в значительной мере связан с гипофункциональными особенностями катехол- и индоламиновой нейромедиации. Известно, что тревожные, обсессивно-компульсивные и депрессивные расстройства клинически тесным образом связаны, что дало повод ряду авторов рассматривать аффекты  тревоги и тоски или навязчивые и меланхолические мысли в качестве идентичных клинических образований [1].

 

2 Результаты и обсуждение

 

Приведенные факты указывают, что могут существовать определенные временные стадии процесса становления аффективного расстройства. В ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского в последние 15 лет был проведен комплекс клинико-биохимических исследований, в результате которых была сформулирована концепция двух стадий перестроек норадреналиновой нейромедиации в динамике развития депрессивных расстройств [1,2]. В этих работах показаны некоторые механизмы, определяющие биологическую «почву» развития депрессивных психогенных нарушений у лиц с расстройствами личности и продемонстрированы динамические аспекты развития депрессий.

В качестве модели первой стадии развития депрессивной фазы были обследованы более 30 лиц с расстройствами личности тормозимого круга (гипостенические личности без выраженных депрессивных расстройств). Все больные находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в Центре им.В.П.Сербского, что было связано с наличием существенных стрессовых нагрузок на данный контингент лиц. Периферический метаболизм катехоламинов  в данной фазе развития депрессивного состояния отличается увеличением экскреции и содержания в крови норадреналина, дофамина, адреналина, а также их основных метаболитов. Подобный тип нарушений метаболизма катехоламинов нередко обнаруживается у больных с депрессиями [1]. Очевидно, что недостаточность моноаминовых механизмов отчетливо проявляется при увеличении нагрузок на эмоциональную сферу индивидуума и соответствует периодам неблагоприятных внешних воздействий на человека. Поначалу моноаминовые системы гомеостаза находятся в компенсированном состоянии, при котором усиление синтеза норадреналина восполняет повышенный расход нейромедиаторов, а биологические депо активных медиаторов содержат необходимые запасы медиаторных молекул.

Лиц с расстройствами личности, находящихся в стадии обострения психопатических особенностей, но не проявляющих признаков депрессивного расстройства, можно рассматривать как переходную стадию, в течение которой формируется депрессивный радикал, поскольку вероятность развития различных депрессивных синдромов у этих больных очень велика. Как уже указывалось, определение состояния основных этапов обмена катехоламинов у этих больных выявило много общего с результатами, полученными рядом авторов при изучении патогенеза депрессий [1]. Эта стадия патогенеза депрессии характеризуется функциональной недостаточностью центральных катехоламиновых систем и гипер­активностью периферической симпатоадреналовой системы, связанной с ослаблением тормозного и регуляторного контроля центральных норадреналиновых структур на большинство нейрональных систем мозга.

Выделение этой стадии носит несколько условный характер с клинической точки зрения. Симптомы ослабления потенциала центральных тормозных систем (катехоламиновой и серотониновой) исключительно разнообразны и не позволяют соотнести их с какой-либо одной нозологической формой психического заболевания. Кроме того, эти симптомы могут проявляться у психически здоровых лиц на фоне, например, тяжелых соматических заболеваний либо длительных психотравмирующих ситуаций. Условно можно обозначить эту стадию патогенеза как «невротическая». Неспецифические клинические проявления, характерные для этого периода, определяют клиническую картину расстройств личности (в основном гипостенического круга), неврозов, различных психогенных реакций и включают элементы тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и астенического синдромов. При развитии следующей, декомпенсационной, стадии клинического расстройства обнаруживаются различной степени дефицитарные процессы норадреналиновой нейромедиации, соответствующие тяжести астенических проявлений.

В качестве одной из моделей данной стадии формирования депрессий были обследованы около 50 лиц с астено-депрессивными расстройствами. Астено-депрессивный синдром развивался у психопатических личностей в условиях пролонгированной субъективно-значимой психогенно травмирующей ситуации. Развитию депрессий предшествовало  заострение облигатных личностных особенностей, занимающих затем большое место в структуре депрессивного  синдрома. При постоянном воздействии субъективно неразрешимой психогении больные становились болезненно впечатлительными, капризными, раздражительными, слезливыми, нерешительными, мнительными, была выражена вегетативная лабильность.

Астенический радикал, независимо от типа психопатической почвы, определял клиническую картину депрессии, преобладание элемента истощения во всех ее психопатологических проявлениях с подавленностью психических функций. Сниженное тоскливое настроение, характеризующее этот вариант депрессии носило маловыразительный характер. Печаль сопровождалась унынием, усталостью, чувством безысходности, беспомощности перед обстоятельствами. Отмечалась  невозможность на чем-либо сосредоточиться в связи с концентрацией на узком круге доминирующих представлений, непосредственно связанных с психогенией.  Психическая и физическая истощаемость,  постоянное ощущение усталости, уныния  находили отражение и в особенностях моторики этих больных, характеризующейся некоторой ограниченностью объема  произвольных движений монотонностью, невыразительностью мимики и пантомимики.

Для испытуемых данной группы, по результатам психологического обследования (высокие шкалы MMPI 2 и 7, низкая - 9), были характерны сниженная самооценка, неуверенность в себе, пессимистическая оценка собственных перспектив, самообвиняющие тенденции, снижение побудительной силы мотивов, сужение круга интересов, нарастающее безразличие и пассивность.  У больных этой группы был выявлен дефицит катехоламинового метаболизма с резким снижением уровня самих катехоламинов (дофамина, норадреналина, адреналина) и их метаболитов в крови и, особенно, в моче, причем этот дефицит коррелировал со степенью выраженности депрессивной симптоматики. Очевидно, что истощение резервов катехоламинов в этой фвзе носит тотальный характер и затрагивает как центральные, так и периферические норадреналиноваве структуры. В ряде работ также был зафиксировано снижение экскреции катехоламинов при депрессиях, наши результаты подтверждают как эти данные, так и данные об увеличении экскреции катехоламинов при аффективных расстройствах (если учитывать двухстадийность течения процесса).

Полученные результаты позволяет выделить две стадии патогенетических перестроек норадреналиновой нейромедиации при развитии депрессивного состояния. Первая стадия соответствует пока компенсированным аффективным проявлениям и в нашей модели представлена группой лиц с расстройствами личности гипостенического круга, находящихся в условиях действия сильного психогенного стресса. Эти лица представляют группу больных с высоким риском развития развернутого депрессивного расстройства [1]. Последующая, декомпенсированная стадия патогенеза депрессий, соответствует клинической картине и метаболизму катехоламинов, присущим больным, включенным в группу с астено-депрессивными расстройствами. Эта фаза развития заболевания отличается низкой активностью норадреналиновых систем как в ЦНС, так и на периферии организма. Очевидно, что гиперактивность симпатоадреналовой системы у подобных больных привела к истощению депо катехоламиновых медиаторов, а недостаточность синтеза не позволяет нормализовать состояние катехоламиновых механизмов, особенно в условиях неразрешимости психотравмирующей ситуации. Отличительными признаками метаболизма катехоламинов на этой стадии патогенеза депрессий является тотальный дефицит всех катехоламинов и их метаболитов в биологических жидкостях.

 

 

Заключение

 

Важно подчеркнуть, что глубокое декомпенсационное состояние не является непременным атрибутом течения патологического процесса. Как видно из наших данных, только при сочетании ряда неблагоприятных особенностей, присущих системам метаболизма катехоламинов, возможно формирование декомпен­сированных форм депрессивных расстройств. К этим особенностям относятся низкая активность дофамин-b-гидроксилазы, определяющая, очевидно, недостаточность синтеза норадреналина, высокая скорость конъюгационных и моноаминоксидазных процессов, ускоряющих скорость необратимой инактивации норадреналина. Сочетание этих признаков имеется только в группе больных с наиболее выраженными астеническими проявлениями депрессий [1].

Следует упомянуть также о так называемой «донозологической» стадии аффективных расстройств, когда клинически очень трудно идентифицировать какие-либо психопатологические явления у конкретных индивидуумов. Однако они представляют собой группу особого риска развития аффективных нарушений, поскольку их неблагоприятный генетический фон («биохимическая почва») может в соответствующих условиях фенотипически проявиться в виде определенных клинических симптомов. Стадия в значительной степени условна, однако ее выделение необходимо для фиксации группы риска развития аффективных расстройств и попыток ее биохимической идентификации. В эту группу могут войти лица с определенными характерологическими особенностями, однако их состояние пока не позволяет говорить о признаках патологии аффекта.

Собственно, в выделении нескольких патогенетических стадий течения патологического процесса в приложении к аффективной психопатологии нет ничего нового. Динамический подход к изучению клинических проявлений психических расстройств давно используется психиатрами и нейрофизиологами. Так, еще Г. Селье в своем классическом исследовании выделил три стадии развития неспецифической стрессорной реакции - стадии тревоги, резистентности и истощения [4,5]. Сформулированная концепция двух стадий метаболической картины обмена катехоламинов при аффективных нарушениях связывает динамический этап перестройки биохимических механизмов с клиническими состоянием больных. Без построения подобной концепции невозможно объяснить массу противоречивых данных о нарушениях метаболизма катехоламинов при депрессиях [1].

 

Литература

 

  1. Дмитриева Т.Б., Дроздов Ф.З., Коган Б.М.. Клиническая нейрохимия в психиатрии. М.: 1998. 
  2. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Основные неспецифические системы, адаптирующие организм к острому и хроническому стрессу. Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Руководство.М.: 2004, с.8-41.
  3. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: 2011. 
  4. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. 
  5. Селье Г. На уровне целого организма. М.: Наука, 1972. 
  6. Coyle JT. NMDA Receptor and Schizophrenia: A Brief History. Schizophr Bull. 2012; 38(5):920
  7. Eisenhofer G., Kopin I. J. and Goldstein D. S. Catecholamine Metabolism: A Contemporary View with Implications for Physiology and Medicine. Pharmacol Rev 56:331-349, 2004.
  8. Heninger G.R., Delgado P.L., Charney D.S. The revised monoamine theory of depression: a modulatory role for monoamines, based on new findings from monoamine depletion experiments in humans.//Pharmacopsychiatry. 1996. V.29(1). P.2— 11.
  9. Laruelle M., Frankle W.G., Narendran R., Kegeles L.S., Abi-Dargham A. Mechanism of action of antipsychotic drugs: from dopamine D(2) receptor antagonism to glutamate NMDA facilitation. Clin Ther. 2005; 27 Suppl A:S16-24.
  10. Leonard B.E. The role of noradrenaline in depression: a review. //J.Psychopharmacol.(Oxf).- 1997.V.11(4 Suppl).P.S39— 47.
  11. Leonard B.E. Neurotransmitters in depression: noradrenaline and serotonin and their interactions. J Clin Psychopharmacol. 1997  Suppl 1:1S.
  12. Tritsch N.X., Sabatini B.L. Dopaminergic modulation of synaptic transmission in cortex and striatum. Neuron. 2012, 76(1):33-50.