СИСТЕМНАЯ ПСИХОЛОГИЯ
И СОЦИОЛОГИЯ

    Просмотров: 5187

ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИХ НЕЙРОПОВЕДЕНЧЕСКОГО СТАТУСА В ТРЁХЛЕТНЕМ ВОЗРАСТЕ

Коган Б. М.,

Абрамова О. В.,

МГПУ, Москва

Скриннинговая диагностика детей в 6, 12, 24 месяцев прогнозирует нейроповеденческий исход развития ребенка в 3 года. Скрининговый метод идентифицирует детей с риском когнитивного, вербального и моторного дефицита развития. Выявлены маркеры дефицита развития.

Ключевые слова:нейроповеденческий исход развития,  маркер развития, прогнозирование, младенцы, ранний возраст, скрининговый метод, когнитивный дефицит развития, вербальный дефицит развития, моторный дефицит развития.

OBSERVING IN FIRST YEAR OLD CHILDREN FOR 3 YEARS OLD

PROGNOSIS OF NEURODEVELOPMENTAL OUTCOME

Kogan B. M.

Abramova O. V.,

MCTTU, Moscow

Neurodevelopmental outcome of 3 years old children is able to predict by screening observing in 6, 12, 24 months. Screening test results identify high risk children with  verbal,  cognitive and motor  developmental deficiencies. Developmental deficiency markers are revealed.

Key words:neurodevelopmental outcome,  developmental markers, prognosis, infants, early ages, screening test, cognitive deficiency, verbal deficiency, motor deficiency.

Введение

     В современном мире с каждым годом увеличивается количество детей, рожденных с неврологическими проблемами, которые в будущем лежат в основе формирующихся нейроповеденческих и нейропсихологических отклонений развития. Как и каким образом будут формироваться функциональные особенности мозга ребенка, зависит от многих факторов [1], но не вызывает сомнений, что необходима ранняя клинико-психологическая идентификация путей развития ребенка для профилактических мероприятий, которые, зачастую более  эффективны, чем лечение или коррекция дисфункции, уже обросшей компенсаторными связями. Надо отметить, что, несмотря на достаточно высокий интерес к возможности прогнозирования будущего развития ребенка на ранних этапах его онтогенеза, исследования, посвященных поиску показателей, значимых для нейропсихологии, неврологии, специальной и клинической психологии единичны [1, 5].

1 Материалы и методы исследования

     В представленном исследовании решались следующие задачи:

 1) определить возможности выделения в период младенчества групп маркеров, достоверно прогнозирующих когнитивное и моторное развития ребенка в 36 месяцев;

 2) подтвердить то, что особые функциональные подобласти, определенные в младенчестве, будут связаны с подобными функциями в раннем детстве, поддерживая концепцию непрерывности развития.

Испытуемыми являлись дети от рождения до 3 лет, которые находились в лонгитюдном исследовании нейроповеденческих особенностей развития. Были исследованы дети из двух групп. Первая группа включала малышей с весом при рождении менее 1250 гр, с асфиксией (шкала Апгар менее или равно 5), искусственной вентиляцией легких в течение более 28 дней, наличием интравентрикулярного кровотечения, или длительностью периода переходного кровообращения плода. Вторая группа – это дети, рожденные в срок, после 36 недели гестационного периода естественным способом или через Кесарево сечение, с весом более 2800 гр, и средним баллом по шкале Апгар 8 или более. Итоговое количество детей и состав по половому признаку сопоставимы в обеих группах. Среди  детей 1-ой группы 569 были обследованы в 6 месяцев,  458 - в 12 месяцев,  358 - в 24 месяца, 489 - в 36 месяцев. Среди детей 2-й группы 754 были обследованы в 6 месяцев,  835 – в 12 месяцев, , 541 - в 24 месяца, 538 - в 36 месяцев.

 Разница в начальном и итоговом количестве обследованных детей, обусловлена несколькими причинами: исключены дети с хромосомными аномалиями (5), часть детей 1 и 2 групп скончались до окончания исследования (48), переехали в другую местность (21), родители отказались от участия в эксперименте, ссылаясь на личные и семейные обстоятельства (144).  Еще какое-то количество детей болели в момент проведения обследования.

      Во время визитов в 6, 12 и 24 месяца после педиатрического и физиотерапевтического осмотра проводились обследования BINS [2,5,8,10] и речи. В 36 месяцев добавились результаты использования Шкалы детских возможностей Маккарти (MSCA) [11] и Шкалы Белей для младенцев (BSID-II) [13,4]. Социоэкономический статус исследовался по составному индексу SES [4,6], который заполнялся персоналом клиники при первом посещении и уточнялся по мере проведения исследования. Медицинский Индекс новорожденного  взят из медицинских карт и рассматривался как показатель  биологического риска. Комплексный подход, использующийся в данной работе, обоснован тем, что применение единственного метода диагностирования ребенка раннего возраста, такого как Индекс развития,  не может учесть и проанализировать разрозненные данные развивающихся функций, особенно, при существующей гетерохронии их развития [6]. Функциональное обследование детей проводилось согласно Международной классификации [14].

2 Результаты и их обсуждение

            Обследование детей во все возрастные периоды базировалось на исследовании состояния основных базовых неврологических функций, которые представлены в виде основных блоков (табл. 1), объединивших экспрессивные функции (общая моторика, мелкая моторика, оральная моторика), рецептивные функции (зрительная, слуховая, вербальная) и когнитивные процессы (постоянство объекта, направленность на цель, способность к имитации, решение проблем).

Таблица 1

 Классификационная схема  для нейропсихологического обследования детей раннего возраста

    Поведение детей из обеих групп в 6 месяцев анализировалось по степени сформированности  следующих навыков: удерживает внимание на погремушке, использует частичную оппозицию большого пальца для захвата кубика, стучит игрушкой в игре, перемещает игрушку из руки в руку, следит за падающей игрушкой, сидит с поддержкой 10 секунд, движется вперед в имитации ходьбы, демонстрирует оптимальный мышечный тонус во время присаживания, демонстрирует оптимальный мышечный тонус верхних конечностей, оптимальный мышечный тонус нижних конечностей, произнесение 1 гласного звука, координированные движения конечностей, подражение другим; в 12 месяцев: достает маленький шарик из бутылочки, складывает 3 кубика в чашку, имитирует рисование карандашом, оптимальный мышечный тонус верхних конечностей, оптимальный мышечный тонус нижних конечностей, самостоятельно ходит, подражает словам, отвечает на вопрос, различает на слух два похожих по звучанию слова, использует жесты, координированные движения конечностей; в 2 года: собирает фигуру из трех частей, строит башню их 6 кубиков, называет 4 картинки, показывает 4 картинки, показывает 3 части тела куклы, называет 3 предмета, координированный бег, пинает мяч ногой, подпрыгивает на полу, спрыгивает с нижней ступеньки, использует двусложные предложения, говорит четко, ясно, отсутствие слюнотечения и излишних движений.

    Заключительное обследование детей проводилось в 3 года, при котором использовалась шкала детских навыков МакКарти [11], состоящая из пяти подшкал: вербальной (1), восприятие\представленность (2), количественной (3), оценивающей память (4), моторной (5).  Для получения Основного Когнитивного Индекса (ОКИ) объединяются показатели с 1-ой по 3-ю шкалы.   Данные ОКИ от 1 до 84 считаются неоптимальными [3,5,11]. Моторная шкала -  данные от 1 до 40 считались неоптимальными [3,5,11]. BSID-II, применительно к детям от 1 до 42 месяцев включает Ментальный Индекс Развития (МИР) и Психомоторный Индекс Развития (ПИР). По Индексам МИР и ПИР баллы менее 84 считались неоптимальными [3,5,11]. ОКИ и МИР использовались для определения когнитивных функций, тогда как моторная подшкала МакКарти и ПИР являлись показателями моторного исхода развития в 36 месяцев.  При анализе нейроповеденческой активности испытуемых анализировали сформированность у них слежения взглядом за предметом, поворот головы и тела в сторону звучащего колокольчика, состояние оральной моторики, уровень эмоциональной стабильности, навыков самостоятельности (одевание, еда, самообслуживание), развитие моторных навыков (хождение, бег, прыжки, знание схемы тела, баланс при сидении, баланс при смене положения тела (сидение-стояние), координированная смена поз, оптимальный мышечный тонус конечностей, построение башни из кубиков, знание простых форм, объем рабочей памяти (полимодально), решение простой задачи (достань ключик), ясность речи сложными предложениями, удерживание внимания до 5 минут.

     Итак, для клинического протокола в данном исследовании были использованы три набора тестов, включающие при обследовании детей в 6 месяцев 13 пунктов, в 12 месяцев - 11 пунктов, в 24 месяца - 13 пунктов. Каждый пункт  подсчитан как оптимальный или не оптимальный. Количество оптимальных ответов для данного набора тестов было сложено в общий балл. Для каждого набора тестов, три среза баллов были сравнены с клиническими и нормативными стандартами для определения уровня риска младенцев по проблемам развития: низкий уровень риска, средний уровень риска и высокий уровень риска. Так в возрасте 6 месяцев низкий уровень риска составил 12-13 баллов, средний уровень риска – 10-11 баллов, а высокий уровень риска – 1-9 баллов. Соответственно, для годовалых младенцев эти показатели составили 10-11, 7-9 и 1-6, а для двухлетних – 11-13, 8-10 и 1-7.

    При статистической обработки вероятности успешного исхода когнитивных и моторных результатов в 36 месяцев использовался анализ хи-квадрат (наиболее часто употребляемый критерий для проверки гипотезы о законе распределения). Факторную структуру по каждому возрасту обрабатывали по парному принципу методом ротации Варимакс. Техника была выбрана, потому что использует диагонали вместе с множественными корреляциями. Ротация Варимакс оптимизирует независимость факторов. Более того, данная техника уже использовалась в обработке тестов младенцев [7].

      Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что наиболее сильные корреляционные связи между конкретными факторами в раннем возрасте и уровнем развития моторного и когнитивного статуса трехлетнего ребенка отмечаются по когнитивной и вербальной сферам в 6, 12 и 24 месяца. Более того, моторные факторы оказались сильнее связаны, чем когнитивные или вербальные (табл. 2). Интересно отметить, что психомоторный фактор в 6 месяцев слабо коррелировал с более поздними моторными функциями и когнитивный фактор также слабо связан с когнитивным фактором в 3 года.

      Таблица 2

 Корреляция между факторами и результатами развития ребенка в 36 месяцев

Также отмечена корреляционная связь вышеозначенных факторов с медицинским индексом новорожденного, хорошим социоэкономическим статусом, высоким уровнем в профессиональной сфере и высоким уровнем образования родителей. Баллы по шкале Апгар, вес при рождении, гестационный возраст при рождении оказались никак не связаны с развитием ребенка в три года, что требует дополнительного изучения.

        Полученные результаты позволяют предложить модель прогнозирования нейропсихологического развития ребенка в 36 месяцев, в которую включены статистически значимые параметры, полученные на более ранних этапах обследования детей. Результаты нейроповеденческого скрининга детей младенческого возраста, прогнозирующие дефицит или оптимальный уровень функциональной организации мозга к 3 годам представлены в таблице 3.

Таблица 3

Основные факторы раннего развития ребенка, прогнозирующие его

нейроповеденческий  статус в 3 года

    Таким образом, подводя итог проведенному исследованию, можно утверждать, что, несмотря на то, что традиционно прогнозирование для младенцев траектории их дальнейшего развития считается слабым, существует стабильная связь у детей с биологическими рисками в специфических функциях.

    Конечно, многие функции развития не дифференцируются настолько хорошо в 6 месяцев или ранее, чтобы можно было прогнозировать развитие ребенка в целом. Это, скорее всего, связано с постепенной дивергенцией когнитивных, моторных и неврологических функций во время младенческого периода, которые формируются на базе сенсомоторной природы развития в этом возрасте [1,13]. Тем не менее, оптимальный уровень развития в 6, 12 и 24 месяца прогнозирует оптимальный уровень развития в 36 месяцев. Неоптимальный (дефицитарный) уровень развития многих факторов прогнозирует дефицит их развития в 36 месяцев.

Выводы

Суммируя основные результаты проведенного исследования, необходимо отметить, что: 

1. снижение с 12 месяцев дефицита в любой функции, свидетельствуют об ее значительном улучшении, или нормализации к 3-х летнему возрасту;
2. уровень интеллекта и мелкой моторики у ребенка в 6 месяцев прогнозируют уровень развития его когнитивной сферы в 36 месяцев;
3. развитие вербального фактора в 12 месячном возрасте прогнозирует развитие когнитивной сферы ребенка в 36 месяцев;
4. развитие моторного фактора в 12 месяцев прогнозирует развитие моторики в целом у ребенка в 36 месяцев;
5. отмечена связь экспрессивной речи, когнитивного фактора и восприятия речи в 24 месяца на развитие когнитивной сферы в 36 месяцев;
6. развитие интеллекта ребенка в 12 месяцев не является показателем развития его интеллекта в 36 месяцев;
7. развитие и восприятие речи ребенком в 12 месяцев не прогнозирует напрямую развитие его речи в 36 месяцев.

Заключение

            Представленные в данной статье результаты убедительно говорят о том, что мониторинг ребенка раннего возраста с помощью скрининнгового теста во многом прогнозирует результат его дальнейшего нейропсихологического и нейроповеденческого развития, может и должен использоваться как дополнительный инструмент идентификации детей с риском когнитивного, вербального и моторного дефицита развития.

Литература

1.      Абрамова О.В, Коган Б.М. Особенности нейропсихологической диагностики детей раннего возраста // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - Казань. 2011 - т. 43, № 3. – c. 55-61.

2.      Сергиенко Е.А., Рязанова Т.Б., Младенческое близнецовое лонгитюдное исследование: специфика психического развития // Психологический журнал. – 1999 г., т 20, - № 2, с. 39-53.
3.      Сергиенко Е.А., Рязанова Т.Б., Виленская Г.А., Дозорцова А.В.. Возможности использования теста Бэйли для оценки раннего развития // Психологическое образование – 1996, -№1, -с 34-41.
4.      Aylward, G. P. (1995). Bayley Infant Neurodevelopmental Screener. San Antonio, TX: The Psychological Corporation, - pp. 13-27.
5.      Aylward, G. P.. Environmental risk, intervention, and developmental outcome. Ambulatory Child Health, - 1996 г., v. 2, p. 161–170.
6.      Aylward, G. P., & Verhulst, S. J.  Predictive utility of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) risk status classifications: Clinical interpretation and application. Developmental Medicine and Child Neurology, - 2000, V.42, p. 25–31.
7.      Bornstein M.H.,  Bradley R.H., Socioeconomic Status, Parenting, and Child Development. - Routledge, -2002, - pp. 29-82.
8.      Brigance A.H., Glascoe F.P. Brigance Inventory Of Early Development Ii Standardized (Ied-II Standardized)//Administration for children and families,- US Department of health and Human services// – 2010, - pp. 1-2.
Creighton, D. E., Dewey, D., & Sauve, R. S. A comparison of three infant developmental
screening tests// Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics,  - 1997., V18, p. 361–362.
10.  Leonard, C. H., Piecuch, R. E., & Cooper, B. A. Use of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener with low birth weight infants. Journal of Pediatric Psychology, - 2001., v. 26, p. 33–40.
11.  Manjavidze N., Ghaghadze T., Ub iria I., Zhozholian T. Assesment of early age healthy Georgian children’s physical, motor and psychological development by BINS//Georgian medical news., - 2006, - v.6., - p. 78-81.
12.  McCarthy D. Manual for the McCarthy scales of children's abilities. The University of Michigan press, - 2008, - pp. 30-54.
13.  Taylor, H. G., Burant, C. J., Holding, P. A., Klein, N., & Hack, M.  Sources of variability in sequelae of very low birth weight. Child Neuropsychology, - 2001.,- v. 8, p.163–1
Wolraich, M.L.,  Wolraich M.,  Dworkin P.H.,  Drotar D.D.,Perrin E. Developmental-Behavioral Pediatrics: Evidence and Practice. - Elsevier Health Sciences, - 2008, - p. 150-151.
World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability, and Health: Children & Youth Version : ICF-CY. - World Health Organization,- 2007, -pp. 45-107.